Gestructureerd inschatten van risico- en beschermende factoren

Inleiding: Dit betreft een opdracht die uit casuïstiek met reflectievragen bestaat, ofwel uit een kort stukje theorie met daarbij reflectievragen. De auteur van het hoofdstuk heeft vragen geformuleerd waarmee de lezer wordt uitgenodigd om verder na te denken over de aangeboden stof in het hoofdstuk uit het boek en om daar bijvoorbeeld op de werkvloer of in de klas over in gesprek te kunnen gaan. De opzet van de opdracht is niet een ‘vraag en antwoordmodel’, maar dient als vertrekpunt om dieper op de materie in te gaan en om de vertaling te maken van de theorie uit het hoofdstuk naar de praktijk.

Casus Anna  

Voorgeschiedenis Anna
Anna wordt als tweede van vier kinderen geboren. Vader is een dominante man; hij hanteert strenge regels en is gewelddadig naar moeder en de kinderen. Moeder kan hier geen tegenwicht aan bieden. Er is sprake van affectieve verwaarlozing en onveiligheid binnen het gezin. Anna doet het goed op school, maar heeft nauwelijks vriendinnen. Op haar vijftiende wordt ze seksueel misbruikt door een buurjongen. Anna ontwikkelt zich tot een angstige, kwetsbare vrouw met een negatief zelfbeeld. Zij past zich ogenschijnlijk aan, maar gaat intussen haar eigen gang.

Op haar 20e trouwt zij met een Tunesische man zonder verblijfpapieren. De eerste jaren van het huwelijk verlopen goed, maar na enige tijd ontstaan problemen. Haar man is dominant en agressief en Anna stelt zich afhankelijk, maar ook manipulatief op. In haar werk als verpleegkundige is ze perfectionistisch en heeft ze hoge verwachtingen van zichzelf en van collega’s wat regelmatig tot ruzies leidt. Anna raakt verslaafd aan kalmeringsmiddelen die ze wegneemt uit het ziekenhuis. Bij de geboorte van haar eerste kind op haar 26e ontwikkelt Anna een postnatale depressie. De relatie met haar man verslechtert. Tijdens een ruzie met een collega bedreigt Anna haar met een mes, waarna ze een overdosis kalmeringsmiddelen neemt en vervolgens voor korte tijd gedwongen wordt opgenomen op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis. Op haar 30e wordt een tweede kind geboren, waarna de situatie in het gezin verder verslechtert. Anna is depressief en heeft psychotische verschijnselen (stemmen die haar opdragen zichzelf iets aan te doen) en ze is nauwelijks in staat om voor haar kinderen te zorgen.

Delict
Op haar 32e springt Anna met haar twee kinderen (6 en 2 jaar oud) in een gracht. Hieraan voorafgaand heeft zij de kinderen kalmeringsmiddelen toegediend. Zij vindt dat zij als moeder ernstig tekortschiet en dat ze allemaal beter af zouden zijn als ze niet meer leven. Anna en haar kinderen worden door voorbijgangers gered.

Behandeling
Anna wordt opgenomen in een forensische kliniek met een tbs-maatregel. Ze wordt gediagnosticeerd met een depressieve stoornis met psychotische kenmerken en een borderline persoonlijkheidsstoornis. In de beginperiode van de behandeling lijkt ze gemotiveerd, maar tegelijk toont ze zich onbetrouwbaar in afspraken rondom bijvoorbeeld financiën. Ze liegt regelmatig en in contact met medepatiënten is er vaak ‘gedoe’. Eenmaal slaat Anna een medepatiënte met wie ze al een tijdje ruzie heeft. Verder gaat ze meerdere malen en tegelijkertijd seksuele relaties aan met mannelijke medepatiënten. Wanneer spanningen teveel oplopen vertoont Anna psychotisch gedrag, valt ze flauw, verwondt ze zichzelf en tweemaal doet ze een serieuze suïcidepoging.

Langzaamaan boekt Anna vooruitgang. Ze leert om zich weerbaarder op te stellen en moeilijke zaken te bespreken. Anna krijgt meer inzicht in haar problematiek, onder andere in haar vroegere medicatiegebruik. Zij beschouwt zichzelf als verslaafd en erkent dat dit een valkuil voor haar zal blijven. Tijdens controles op het gebruik van alcohol en/of drugs scoort zij steeds negatief. In de psychotherapie stelt ze zich open op. Het bespreken van het delict is erg pijnlijk voor haar. Het netwerk van Anna buiten de kliniek is beperkt en bestaat uit een broer, tante en oud-collega. Met haar kinderen die met hun vader in Tunesië wonen, heeft ze wekelijks telefonisch contact. Anna maakt zich zorgen om haar kinderen en voelt zich erg schuldig naar hen.

Na 3 jaar behandeling gaat het zo goed dat Anna op begeleid verlof mag. De verloven verlopen zonder problemen en een half jaar later mag ze ook op onbegeleid verlof. Ongeveer een jaar later start de transmurale fase; Anna gaat onder begeleiding van een transmuraal team in een kliniekwoning dichtbij de kliniek wonen. Dit is spannend voor haar, maar het lukt haar met intensieve begeleiding en steun van haar behandelaars om zich staande te houden. Ze gaat parttime aan de slag bij een cateringbedrijf.

Laatste half jaar
Anna blijft zich inzetten voor haar behandeling. Het gaat zo goed met Anna dat ze steeds zelfstandiger functioneert en uiteindelijk een eigen huurwoning kan betrekken. Dan komt het bericht dat haar ex-man met haar kinderen terug naar Nederland wil komen en hij stelt voor dat zij fulltime voor haar kinderen zou kunnen zorgen nu ze ’beter is’ en zo’n mooie woning heeft. Dit leidt bij Anna tot stress, ze ervaart haar ex als claimend en agressief. Er wordt gezien dat Anna het overzicht verliest en daarmee ook de motivatie voor de behandeling. Dit is onder andere terug te zien in een toename van depressieve en suïcidale uitlatingen, maar ook in uitbarstingen van boosheid en frustratie. Ook heeft ze de neiging zich terug te trekken uit het contact en wordt ze door haar behandelaars ervaren als manipulatief en ondermijnend. Toch blijft het voor hen mogelijk om het contact met Anna te behouden en blijft ze zich conformeren aan gemaakte afspraken. Er wordt gezien dat Anna redelijk goed inzicht in haar problematiek heeft. Er zijn echter twijfels – zeker in tijden van stress als deze – of zij kan handelen naar deze inzichten, bijvoorbeeld tijdig en actief om hulp vragen.

Het plan is om komend jaar een start te maken met de overgang van transmuraal verlof naar proefverlof waarbij Anna intensief begeleid zal worden door een beschermende wooninstelling en een aan de kliniek verbonden forensische polikliniek. Er wordt een risicotaxatie ingepland.

Vragen bij casus Anna:

1. Voor welke vormen van delictgedrag / ongewenst gedrag zou je risico’s willen inschatten bij Anna?
2. Welke risicotaxatie-instrumenten zou je voor Anna gebruiken en waarom?
3. Wie kan de risicotaxatie het beste uitvoeren?
4. Wat zou de geldigheidsduur van de risicotaxatie zijn? Zijn er momenten in de toekomst waarop je de risicotaxatie zou moeten herhalen?
5. Welk type factoren bieden vooral aanknopingspunten voor verdere behandeling of interventies?