Klachtenformulier HU GEZOND&WEL Centrum Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht Klacht wordt ingediend: * Ter kennisdeling Ter behandeling Klacht betreft: * Huidtherapie Mondzorg Optometrie Orthoptie Logopedie Tandprothetiek Fysiotherapie Bedrijfsvoering Omschrijving klacht * Voornaam en achternaam van de betrokken bezoeker * Graag hier de persoonlijke gegevens van de betrokken patiënt invullen. Adres * Postcode en woonplaats * Geboortedatum * E-mail * Overdag telefonisch bereikbaar via telefoonnummer: * Klacht is ingediend door: * Betrokken bezoeker (hierboven benoemd) Anders, namelijk (gegevens hieronder invullen) Relatie tot de hierboven benoemde bezoeker Alleen invullen als iemand anders dan de bezoeker zelf dit formulier invult. Voornaam en achternaam Adres Postcode en woonplaats E-mail Overdag telefonisch bereikbaar via telefoonnummer: Als je een persoon bent die dit veld ziet, laat je het leeg.
